Contoh Surat Pernyataan

Berikut adalah salah satu contoh surat pernyataan dalam arsip melamar pekerjaan. Format ini hanya contoh saja, formatnya dapat Anda ubah sesuai kebutuhan.

SURAT   PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama	::	___________________________________________
Tempat dan tanggal lahir	::	___________________________________________
Agama	::	___________________________________________
Alamat	::	___________________________________________ ___________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak  pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan  pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan  sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN / BUMD atau Pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan  sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Gresik, …………………………..20xx

Yang membuat pernyataan

materai Rp. 6.000,-

(_____________________)